AKTUELLES STELLUNGNAHME

Was ist ein guter Arzt?

erschienen in der FAZ am Sonntag, dem 7.5.2006

DER GUTE ARZT, DEN WIR MEINEN

Die Frage, was ein guter Arzt sei, lässt sich vermutlich einfach beantworten; die meisten halten für einen guten Arzt einen bestimmten Arzt, bei dem sie sich sicher aufgehoben gefühlt haben. Dies dürfte meistens der Arzt sein, der sie als Kind betreut hat. Mein Arzt zum Beispiel wohnte vier Etagen unter uns, kam zu jeder Tag- und Nachtzeit, er war eine hochgewachsene Gestalt, trug einen breiten schwarzen Schnurrbart, hatte eine tiefe Stimme, roch unwiderstehlich männlich, hatte ein Stethoskop mit einer wunderbar kalten Membranfassung, die mir den Schauer über den Rücken trieb, wenn er mir die Lunge abhorchte, schrieb die Rezepte auf einem imponierend dicken Block und mit einem dicken Kugelschreiber, und er war immer froh gestimmt, freundlich und meiner baldigen Genesung sicher. Das war und ist das, was ich unter einem guten Arzt verstehe. Das lässt sich nicht überbieten.

Solche Arzt-Imagos dürften dafür verantwortlich sein, dass der Arztberuf immer noch hohe gesellschaftliche Achtung genießt und unverändert vielen jungen Menschen attraktiv erscheint. Von "Schwarzwald-Klinik" bis zu "Emergency Room": die Menschen genießen offenbar das Wunschbild eines Arztes, der als unverwechselbarer Charakter dem Patienten fachlich kompetent und menschlich partnerschaftlich entgegentritt und insofern Sicherheit, Orientierung und einen guten Ausgang der Krankheit verheißt.

DER ABWESENDE ARZT

Als sich jüngst einer der Pfleger auf unserer Station selbst einer aorto-koronaren Bypass-Operation unterziehen müsste, die er in erstaunlich kurzer Zeit gut überstanden hatte, fragte ich ihn nach seinem Operateur. Es stellte sich heraus, dass er diesen nicht kennengelernt hatte. Die Aufnahmeuntersuchung war durch einen Stationsarzt erfolgt, und dies war bereits der letzte bewusste Arztkontakt bis zur Entlassung. Was ist hier geschehen ? Ist es das, was wir uns als Patienten erwartet haben ? Reicht maximale Effizienz aus, ist dadurch das Arzt-Patienten-Verhältnis selbst unwichtig geworden ? Auch wenn wir die Effizienz zu würdigen wissen, wehrt sich in jedem von uns etwas gegen eine solche Praxis; wir haben das Gefühl, um etwas gebracht worden zu sein.

DAS ARZTBILD DER HUMANMEDIZIN

Fragen wir zunächst: was vermittelt das Studium der Humanmedizin für ein Bild von einem guten Arzt ? Der erste Kontakt zu einem Menschen im Studium ist der mit einer Leiche. Hier wird nicht nur Anatomie gelehrt, sondern ohne Zweifel auch die Objektivierung des medizinischen Gegenstandes eingeübt. Diese wird vertieft in der Vermittlung von theoretischem Wissen über den Menschen als biologisches System. In der Ausbildung wird viel Anstrengung darauf verwendet, Krankheiten zu verstehen - ein Kranker kommt jedoch kaum vor.

Dies ist übrigens nicht minder der Fall in der Disziplin, die der Psyche scheinbar näher steht: der Psychiatrie. Diese präsentiert sich vielmehr als eine Betrachtungsweise von Krankheit, die der Psyche noch weniger Raum lässt als die somatischen Disziplinen: wenn die Psychopathologie nichts anderes als somatische Störungen reflektiert, dann bleibt in der Tat nicht einmal der psychosomatische Vorbehalt, der sich bisher jedenfalls noch jedem strengen Somatiker abringen ließ, nämlich dass es subjektive Realitäten gibt, die die objektive Krankheit beeinflussen könnten.

Am Schluß steht ein Denken in Krankheiten, für die es aktuell allgemein akzeptierte und anzuwendende Therapien gibt. Der Kranke wird zum Objekt von Interventionen, die man mit naturwissenschaftlicher Genauigkeit glaubt als richtig erkennen zu können. Dies bleibt in einer radikalen Weise zutreffend selbst und gerade in neuesten Bestrebungen der somatischen Forschung, eine maßgeschneiderte Therapie für den individuellen Patienten auf dem individuellen genetischen Hintergrund bzw. durch Identifikation der individuellen molekularen Signatur des Krankheitsgeschehens zu entwickeln. Tatsächlich beinhalten diese Ansätze ein beträchtliches Potential zur Vermeidung therapeutischer Fehlschläge bzw. Toxizitäten, vielleicht sogar zu manchem therapeutischen Fortschritt. Doch "individuell" bleibt diese Therapie ausschließlich in biologischer Sicht, in psychosozialer Sicht verschärft sich eher die Isolation des Kranken durch die einseitige Zuordnung der Krankheit in eine genetisch determinierte Fatalität. In der Konsequenz gibt es keine Lehre über das ärztliche Gespräch als Grundleistung des ärztlichen Handelns.

Im Rahmen der Ausbildung wird dieses Arztbild weiter vertieft. Nun gilt es, in Auseinandersetzung mit der aktuellen Literatur die fachärztliche Kompetenz auf "evidenzbasierte" Füße zu stellen. Die "evidence based medicine" versucht medizinische Erkenntnisse entsprechend der biometrisch beurteilten Aussagekraft klinischer Studien zu klassifizieren und somit durch eine strenge Hierachie des Wissens der täglichen Praxis eine methodisch fundierte Vorgabe zu machen. Von Zeit zu Zeit werden die zusammengetragenen Daten von Expertengremien bewertet und entsprechend zur Etablierung bestimmter Maßgaben in Richtlinien, Leitlinien oder Empfehlungen niedergelegt. Aktuell ist eine starke Tendenz hin zu einer medizinischen Versorgung entlang solcher "evidenzbasierten" Handlungsanweisungen zu verzeichnen.

Es ist hier nicht der Ort, die Leistungsfähigkeit dieser evidenzbasierten Medizin näher zu beschreiben. Grundsätzlich handelt es sich um einen fruchtbaren Ansatz der Wertung medizinischer Daten und der Implementierung der aus diesen Daten gewonnenen Erkenntnisse in die medizinische Praxis. Dieser Ansatz weist jedoch auch eine ganze Reihe von weitreichenden internen Limitationen auf; genannt seien hier nur die Schwierigkeiten der Durchführung interessensneutraler Studien, die Probleme der Unschärfebeziehung von Fragestellung und Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse (je präziser die Fragestellung, desto selektiver muß die untersuchte Population sein, desto weniger können die Ergebnisse allgemeine Anwendung finden), der Mangel an aussagekräftigen Studien zu vielen elementaren klinischen Fragen usw. In unserem Zusammenhang interessiert jedoch eine drohende Konsequenz der Verabsolutierung dieses Konzeptes von Medizin: die wissenschaftliche und rechtliche Zementierung einer einseitig objektivierten Wahrnehmung von Krankheit. Die auf diesen "evidenzbasierten" Maßgaben beruhenden Konzepte des sogenannten "disease managements", die aktuell in der Praxis implementiert werden sollen zeigen, dass hier Krankheiten gehandbabt - nicht aber Kranke betreut werden sollen. Ähnliche Entwicklungen ergeben sich im Krankenhaus: sogenannte "Behandlungspfade" sollen festlegen, welche Algorithmen ablaufen, wenn ein Patient mit einem definierten Symptomenkomplex stationär aufgenommen wird. In diesen Pfaden ist bereits festgelegt, wann der Patient eine bestimmte Untersuchung erhält, ja, wann er wieder entlassen werden kann. Eine Frage kann in einem solchen Kontext immer weniger gestellt werden: was ist das Beste für diesen einzelnen Kranken ? Wo kann Raum für einen Dialog eröffnet werden, innerhalb dessen der Arzt erkennen kann, was das Beste für diesen Patienten ist ?

DAS MASCHINEN-MODELL UND SEINE AUSWIRKUNGEN AUF DAS ARZTBILD

Nun ist diese Entwicklung keine simple Mode, sondern vielmehr Endpunkt einer langen Entwicklung, die keineswegs die Medizin alleine betrifft. Das Naturverständnis der Neuzeit verwirft den alten Begriff, der beherrscht ist von der Idee der göttlichen Ordnung, in der alles Seiende seinen Platz einnimmt. Natur wird jetzt angesehen als Substrat, das der Mensch mit seiner Technik bearbeiten und sich somit unterwerfen kann. In der medizinischen Theorie werden im Gefolge von Descartes Körper und Seele als zwei nicht aufeinander zurückführbare Substanzen angesehen, die grundsätzlich wesensverschieden sind. Damit ist der Körper zum Objekt geworden. Im Kern ist damit die Denkmöglichkeit des Körpers als Maschine geschaffen, die im Sinne besserer Gesundheit zu manipulieren möglich und uns aufgegeben ist.

Über die buchstäblich atemberaubenden wissenschaftlichen Durchbrüche auf dem Boden dieses Modells darf nicht vergessen werden, dass es sich um eine methodische Vereinfachung handelt. Sie erlaubt die Beschreibung von Krankheit, sie eröffnet ungeahnte Interventionsmöglichkeiten, aber sie verstellt den Zugang zum Kranken. So wird bereits ausdrücklich Ende des 19.Jahrhunderts als anzustrebendes Ziel formuliert: "Die Medizin ist tatsächlich, ist objektiv geworden. Es ist gleichgültig, wer am Bett steht, aber er muß verstehen, zu untersuchen, zu erkennen. Er tritt vor ein Objekt, welches er ausforscht, ausklopft, aushorcht, ausspäht, und die rechts und links liegenden Familienverhältnisse ändern daran gar nichts: der Kranke wird Gegenstand." (1) Hier kündigt sich bereits eine Konsequenz an, die der damalige Autor dieser Zeilen sicher nicht im Sinne hatte: wenn es gleichgültig ist, "wer am Bett steht", wenn "die Familienverhältnisse" nichts ändern, könnte es am Ende auch gleichgültig sein, ob dies ein Arzt ist: es könnte auch ein Techniker sein, der die Ergebnisse der technischen Daten zu interpretieren versteht.

Erstaunlicherweise hat sich das Maschinen-Modell in der Praxis bis zum heutigen Tag nie vollständig durchgesetzt. Neben der objektiven Betrachtungsweise hat sich in der Arzt-Patienten-Beziehung stets ein Rest an freier Kommunikation erhalten, an Empathie, der jenseits des Maschinen-Modells Raum für die Wahrnehmung des Kranken gelassen hat. In unserer Generation wurden so manche Ordinarien belächelt, wenn sie dem Patienten gegenüber zu erkennen gaben, dass sie jenseits der Somatik die schwierige Situation ihres Patienten wahrgenommen hatten. Diese medizinischen Lehrer befanden sich in einem offenkundigen Selbstwiderspruch: sie nahmen etwas wahr, was sie doch unbeachtet ließen. Immerhin hielten sie diesen Widerspruch wach, wenn auch ohne eigenes Bewusstsein. Diese kommunikativen Räume aber werden zunehmend kolonialisiert durch die Erfordernisse der Betriebswirtschaft, die Zug um Zug Rationalisierungspotentiale gerade in diesen Ebenen erkennt und konsequent ausschöpft.

DIE ABSCHAFFUNG VON ARZT UND PATIENT

Am Ende dieser Entwicklung steht der Arzt als Exekutor vorgegebener Algorithmen. Was wird dabei aus der Arzt-Patienten-Beziehung ? Der Dialog mit dem Patienten beschränkt sich nun auf die rechtlich zwingend vorgeschriebene Aufklärung über Möglichkeiten und Risiken bestimmter Interventionen. Scheinbar ist im Gegenzug zur vollständigen Objektivierung des Krankheitsverständnisses die Position des Patienten außerordentlich gestärkt worden: im Zuge der Verrechtlichung der Medizin wird dem Patienten ein Höchstmaß an Autonomie zugesprochen. In der stärksten Fassung dieses Autonomieverständnisses, erkennbar an bestimmten Auslegungen sogenannter Patientenverfügungen, hat der Arzt im Rahmen der vorhandenen Alternativen zu tun, was der Patient ihm vorgibt. Aus dem Arzt ist ein Techniker geworden, der ausführt, was sich der Patient in uneingeschränkter Autonomie aus den Handlungsmöglichkeiten ausgesucht hat.

Tatsächlich ist mit dieser Auffassung lediglich die Entfremdung von Arzt und Patient auf die Spitze getrieben. Der Arzt läßt den Patienten mit Informationen allein, mit denen dieser in seiner hilfsbedürftigen Situation nichts wirklich anfangen kann. Ein Gespräch zwischen Arzt und Patient findet nicht mehr statt, weil die Asymmetrie des Kommunikationsverhältnisses von wissendem Arzt und krankem Subjekt zugunsten einer Scheinautonomie des Patienten aufgelöst worden ist. Im Grunde ist es zu einer doppelten Abschaffung gekommen: zur Abschaffung des Arztes als Anwalt und Berater des Patienten sowie zur Abschaffung des Patienten als eines hilfsbedürftigen Subjekts. Aus dem Arzt ist der Techniker und aus dem Patienten der Kunde geworden. Dem Kunden werden entsprechende Kundenrechte zugesprochen: er darf auswählen, verlangen, bewerten, klagen. Es wird nicht mehr realisiert, dass sich ein kranker Mensch von einem Kunden in allen wesentlichen Punkten fundamental unterscheidet. Im Gegensatz zu einem Kunden fragt der Kranke nicht freiwillig nach einem Angebot nach. Er weiß das Angebot nicht wirklich abzuschätzen. Er kann keinerlei Garantien für einen Therapieerfolg verlangen. Und der Kranke ist eben krank, bedürftig der Hilfe und Zuwendung, ja des Überschusses an Wohlwollen, den wir traditionell Barmherzigkeit nennen.

In der Sicht des Patienten als Kunden kommt es zu einem radikalen Wandel im Verständnis von medizinischen Versorgungsstrukturen. Aus Krankenhäusern werden Unternehmen, gekennzeichnet durch perfekt organisierte, industriell rationalisierte Geräteparks, durch die der Kunde unter Aufbietung aller Annehmlichkeiten guter Hotelqualität in kürzester Zeit durchgeschleust wird, um den Defekt an der Maschine, die er selbst ist, zu identifizieren und zu beheben. Das sieht etwa so aus: "Ein Patient hinterlässt am Eingang eines Hospitals seinen Fingerabdruck auf dem Touch-Screen-Computer, der darauf dessen digitale Patientenakte lädt. Blutgruppe, Krankheitsgeschichte, (sic: in dieser Reihenfolge !) Kardiogramme, Röntgenbilder, Impfungen sind darin abgelegt. Am Empfang bekommt der Patient ein Klinikhandy, das ihm den Untersuchungstermin angibt. Auf dem Weg dorthin geht er durch eine Röntgenschleuse. Sein Arzt hat das frische Bild schon auf seinem Laptop, wenn der Patient eintritt." (2)

In solchen Szenarien erscheint blitzartig deutlich die ansonsten heimliche Symmetrie von Maschinen-Modell und Herrschaft, von Technik und Profit. Was objektiviert werden kann, ist rationalisierbar, und was rationalisierbar ist, ergibt steigerbare Einnahmen. Und ist erst einmal das traditionelle Motiv der Fürsorge verlassen, eröffnet sich auch ein ehemaliges Krankenhaus als reiner Markt. So heißt es in dem zitierten Artikel am Ende: "Wenn die Patienten schon einmal da sind, kann man ihnen vielleicht etwas verkaufen. Eine organisierte Reise, die genau auf Touristen mit einem Krankheitsbild zugeschnitten ist ? Eine Krankenzusatzversicherung ? Spezialmöbel für Menschen mit Rückenleiden ? Ein Kurs im Fitnessstudio ? Vereingeschäftsführer Müschenich formuliert den passenden Satz zu diesem absehbaren Trend: "Kein Krankenhaus kann es sich erlauben, auf einen Patienten zu verzichten, nur weil er nicht krank ist." (2)

Ausdrücklich wird in solchen Szenarien strikt entlang den Dogmen liberaler Wirtschaftstheorie auch die Medizin als Subsystem angesehen, in dem das Geschäftsinteresse dadurch zur besseren Gesundheitsversorgung führt, dass es konsequent das Angebot der Ware Gesundheit durch technische Innovation attraktiv hält und sich somit seine Kunden sichert. Von seiten der Anbieter ist in einem solchen System das Interesse an einem Arzt vergleichbar mit dem Interesse an einem Verkäufer. Der Arzt jedenfalls hat hier den Rang der obersten Kompetenz sowie des Anwalts eines Patienten unwiderruflich verloren. Zu dieser Diagnose passt der Befund, dass in jüngster Vergangenheit die politische Rolle des Arztes als Selbständiger Zug um Zug demontiert worden ist. Der Niedergang des materiellen Status des Arztes ist dabei Ausdruck der nicht länger erwünschten Figur der unabhängigen ärztlichen Persönlichkeit. Wenn in aktuellen Chefarzt-Musterverträgen nicht mehr von Chefärzten, sondern von leitenden Ärzten die Rede ist, bedeutet das einen frontalen Angriff auf eine unabhängige Führungspersönlichkeit überhaupt. Erwünscht sind im Bereich der ärztlichen Tätigkeit Angestellte, nicht unabhängige Gestalter.

BETRACHTUNG ÜBER DAS WESEN MEDIZINISCHEN HANDELNS

Jede Bemühung, über dieses erreichte Stadium der Entfremdung von Arzt und Patient hinwegzukommen, muß mit der Frage nach dem Wesen des ärztlichen Handelns beginnen. Die Antwort lautet: für das ärztliche Handeln ist wesentlich die Grundlegung in einer kommunikativen Beziehung zum Patienten.

Diese beginnt mit Vertrauen von seiten des Patienten. Der Patient berichtet dem Arzt stets intime leibliche und seelische Probleme, die ihn in jeweils unterschiedlicher Intensität und Akzentuierung in seiner leib-seelischen Integrität bedrohen. Das ist mehr als die Eingabe von Daten in einen Diagnosecomputer. Es ist die ausdrückliche Nachfrage nach Annahme der Probleme in ihrer Gesamtheit durch den Arzt. Der Arzt seinerseits bemüht sich, die mitgeteilten Probleme sowohl einzuordnen in bekannte Entitäten von Krankheiten als auch in ihrer subjektiven Einzigartigkeit zu erfassen. Diese Doppel-Wahrnehmung bedeutet einen höchsten Anspruch an das methodische Bewusstsein des Arztes. Er muß stets gegenwärtig haben, dass der Patient zwar eine leib-seelische Einheit ist, eine synthethische Betrachtungsweise jedoch nicht zur Verfügung steht. Er muß daher somatische Ebene und psychosoziale Ebene auseinanderhalten und getrennt bewerten, jedoch gemeinsam zur Grundlage seiner diagnostischen und therapeutischen Empfehlungen machen.

Wesentlich für das Verständnis des ärztlichen Handelns ist auch der körperliche Kontakt, die ärztliche Untersuchung. Diese gibt dem Arzt einen sinnlichen Eindruck über die Verfasstheit des Patienten und dem Patienten eine Sicherheit, dass er als leib-seelische Einheit wahrgenommen worden ist. Über Husten wurde nicht nur gesprochen, die Lunge wurde auch abgehört, der Schmerz nicht nur aufgenommen, sondern auch lokalisiert. Erst der Patient, den der Arzt mit seinen Sinnen wahrgenommen hat - nach klassischer Untersuchungslehre durch Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung - ist im strengen Sinne überhaupt erst Patient geworden.

Dadurch, dass der Arzt auf die geschilderten Probleme des Patienten eine Arbeitshypothese bildet, die er dem Patienten vermittelt, wirbt nun der Arzt seinerseits um Vertrauen, dass sein Vorschlag der sachlich angemessene und für den Patienten akzeptable Weg zur Bearbeitung des Problems darstellt. Dieses Vertrauen ist auf seiten des Patienten nur aufrechtzuerhalten, wenn er sich gewiß ist, dass der Arzt in der Folge dasjenige vorschlagen und durchführen wird, was auf dem Hintergrund des verfügbaren Wissens für ihn persönlich das Beste ist. Dies kann nur durch eine Offenheit in der Darlegung und Begründung des Vorgehens sichergestellt werden, die sich nicht scheut, absehbare Risiken, Krankheitsprognose, mögliche Limitation von Therapien sowie Sterben und Tod entlang den von dem Patienten verbal oder nonverbal zum Ausdruck gebrachten Bedürfnissen zu besprechen.

Charakteristisch für das ärztliche Handeln ist der Umgang mit Ungewissheiten. Die prinzipielle Ungewissheit medizinischen Urteilens liegt sowohl in der Begrenztheit des verfügbaren Wissens als auch in der Überkomplexität des individuellen Krankheitsgeschehens auf somatischer wie auf psychosozialer Ebene begründet. In dieser Lage zeichnet sich die sachliche Kompetenz des Arztes gerade durch ein empfindliches Bewusstsein für die Stärken und Schwächen der Methoden in der medizinischen Wissenschaft aus. Ein solches Bewusstsein kennzeichnet die wissenschaftstheoretische Kenntnis der Ebenen möglicher Erkenntnis, die durch bestimmte theoretische Vorentscheidungen determiniert werden sowie die Fähigkeit des gleichzeitigen Umgangs mit diesen Ebenen in der Betrachtung des Kranken und seiner Krankheit. Es kennzeichnet weiter die intime Kenntnis möglicher Fehlerquellen bestimmter Studiendesigns sowie die Grenzen der Verallgemeinerbarkeit von Aussagen aus solchen Studien. Schließlich ist es stets von der Anerkenntnis geleitet, dass die medizinische Wissenschaft sich zwar aus empirischen Zugängen speist, gleichwohl jedoch stets eine angewandte Wissenschaft im Spannungsfeld biologischer, psychologischer und soziologischer Methodik und somit eine Erfahrungswissenschaft bleibt. Wo solches Bewusstsein fehlt, ist Fahrlässigkeit am Werk, mit der Konsequenz einer tendenziellen Überschätzung der medizinischen Möglichkeiten.

Im Umgang mit Ungewissheit bewährt sich nicht nur das methodische, sondern auch das ureigentlich ärztliche Gewissen. Nur weil der Arzt auf dem Hintergrund dieser kritischen Selbstgewissheit sowie seiner persönlichen Erfahrung in einem Bündnis mit dem Patienten die Verantwortung für die Folgen durchgeführter Interventionen übernimmt, wird die ärztliche Intervention überhaupt erst legitimiert. Dabei muß der Arzt akzeptieren, dass der Ausgang prinzipiell nicht garantierbar ist, in einigen Fällen sogar definitiv nachteilig ausfällt. Dies kann das ärztliche Gewissen nur rechtfertigen, wenn es sich vorher ausreichend über die technischen Möglichkeiten und Grenzen ebenso wie über die persönlichen Besonderheiten des Patienten Rechenschaft gegeben hat.

Auf dem Hintergrund dieser Skizze des Wesens des ärztlichen Handelns wird deutlich, dass und inwiefern dieses Wesen aktuell in Gefahr steht, verlassen zu werden. Dem ärztlichen Gespräch sowie der körperlichen Untersuchung wird häufig nicht mehr der Stellenwert der Grundlegung einer Arzt-Patienten-Beziehung eingeräumt, vielmehr dienen diese einer Gewinnung von Informationen, die es erlauben, bestimmte Algorithmen ablaufen zu lassen, die überwiegend technische Untersuchungen bzw. Eingriffe beinhalten. Die Ebene der Vertrauensstiftung durch Gespräche über die Krankheit, das Sterben und den Tod ist weitreichend ausgedörrt, vielmehr wird als Surrogat eine artifiziell anmutende "Ethik" hochgehalten, die dem Patienten das Leitbild des Krankenhauses und bestimmte niedergelegte ethische Standards signalisiert, ohne jedoch die Sprachlosigkeit der Ware Krankenhaus damit überwinden zu können. Das Gewissen des Arztes verliert gegenüber allgemeinen Qualitätsstandards, Behandlungspfaden und einer zunehmenden Verrechtlichung stetig an Boden.

KANN ES EINEN GUTEN ARZT WIEDER GEBEN?

Wir haben unsere Betrachtung mit der Frage begonnen, was ein guter Arzt sei. Es ist hinreichend deutlich geworden, dass diese Frage primär nicht mehr im Sinne einer Frage nach subjektiven Tugenden gestellt werden kann, sondern sich konfrontiert sieht mit einer Realität des Wandels der Arztrolle, den dieser selbst nur noch eingeschränkt zu verantworten vermag. Es ist darüber hinaus klar geworden, dass in der Konsequenz auch die Rolle des Patienten und die Funktion der medizinischen Versorgungsstrukturen einem entsprechenden Wandel unterzogen wird. Wenn aktuell wenigstens ein Unbehagen an diesen Entwicklungen überlebt, erhebt sich die Frage: kann es denn einen guten Arzt wieder geben ?

Die Frage muß zunächst so beantwortet werden: das zukünftige Verständnis der Arztrolle wird stark davon abhängen, wie sich das zunehmend marktorientierte Verständnis der Gesellschaft entwickeln wird. Optimisten unter den Marktorientierten werden annehmen, dass sich das neue Modell selbstevident aufgrund seines Erfolges durchsetzen wird. Unbehagen allein an den Nebenfolgen einer vollständigen Durchsetzung des Marktmodells der Gesundheit kann sicher keine grundsätzliche Änderung des Trends bewirken. Zu einer solchen Änderung kann es nur kommen, wenn einerseits das Marktmodell selbstevident an seine Grenzen stößt, etwa wenn deutlich wird, dass die tendenziell unbegrenzten Steigerungen der Angebote des Therapiemarktes nicht mehr über die Gemeinschaft der Versicherten finanzierbar sind und damit nicht mehr auf allgemeine Zustimmung vertrauen dürfen. Diese Entwicklung darf als die wahrscheinlichste angenommen werden, zeichnet sich doch schon jetzt ab, dass Gesundheitsleistungen in Zukunft nur noch in ihrer Basis versichert sein werden, während viele spezielle Leistungen privat hinzugekauft werden müssen. Übrigens sollte man hier nicht voreilig von einer Zwei-Klassen-Medizin in sozialkritischer Absicht sprechen; so mancher kaufkräftige Marktteilnehmer wird nämlich am Schluß feststellen, dass viele teure Leistungen nicht viel mehr wert gewesen sind als das Liften der Augen und das Spritzen der Lippen. Andererseits kann man davon ausgehen, dass das Bedürfnis nach einem anderen Arzt als den, dem man in der Regel begegnet, schon heute sehr hoch ist. Andernfalls wäre der hohe Zulauf zu Ärzten und Heilkundlern nicht erklärbar, die "alternative" medizinische Leistungen anbieten. Insofern scheint eine Konvergenz von nachlassenden Chancen einer allgemeinen Implementierung teurer medizinischer Innovationen und einem ungebrochenen Suchen nach einem anderen Arzt den Boden zu bereiten für seine Wiederentdeckung.

Nun gilt es zum Schluß ein mögliches Missverständnis zu vermeiden. Unsere Frage, ob es einen guten Arzt wieder geben kann, scheint zu implizieren, dass es ihn einmal gegeben hat und dass es um die Möglichkeit einer Rückkehr zu diesem Bild geht. In Wahrheit hat es den einen guten Arzt nie gegeben. Gelebt worden sind vielmehr viele Versuche, das menschliche Verlangen nach einem guten Arzt im Rahmen der historisch gegebenen Gegebenheiten zu beantworten. Wie in der Kulturgeschichte insgesamt, sind dabei stets ambivalente, zugleich vorbildliche wie kritikwürdige Antworten herausgekommen. Was wir in dieser Skizze bezeichnet haben, sind die aktuellen zeitgeschichtlichen Gegebenheiten, auf die ein Arzt Antworten finden muß, wenn er danach strebt, ein guter Arzt zu werden.

In der "Dialektik der Aufklärung" findet sich im Abschnitt "Widersprüche" ein Dialog, der mit der Frage beginnt: "Du willst kein Arzt werden ?" (3) Darauf ergeht folgende Antwort: "Bei der fortgeschrittenen Institutionalisierung vertritt … der Arzt dem Kranken gegenüber den Betrieb und seine Hierarchie. Oft steht er in Versuchung, wie der Sachwalter des Todes aufzutreten. Er wird zum Agenten des Großbetriebes gegen die Verbraucher. Wenn es sich dabei um Autos handelt, ist es nicht so schlimm, aber wenn das Gut, das man verwaltet, das Leben ist und die Verbraucher die Leidenden, ist es eine Situation, in die ich nicht gerne geraten möchte." Wir finden hier in einer Publikation aus dem Jahre 1947 eine exakte Beschreibung der Herausforderung, vor die sich ein Arzt heute gestellt sieht. Und es handelt sich um eine sehr ernste Herausforderung. Etwas weiter im Dialog heißt es: "Wenn sie (gemeint sind Menschen, die zu guten Ärzten taugen) in den Grenzen, die heute jedem Beruf gezogen sind, sich moralisch verhalten, finden sie meine Bewunderung. Vielleicht tragen sie sogar dazu bei, das Schlechte, das ich dir bezeichnet habe, zu vermindern, vielleicht jedoch vertiefen sie es auch trotz aller fachlichen Geschicklichkeit und Moralität." Hier sind wir auf die wichtigste Voraussetzung allen Nachdenkens über einen guten Arzt gestoßen: auf ein Bewusstsein für die Ambivalenz des Medizinbetriebs, der sowohl Anwalt als auch Ausbeuter der Kranken sein kann, der sogar häufig genug in einem schwer zu bestimmenden Verhältnis beides zugleich ist. Ist dieses Bewusstsein geschaffen, ist es am Arzt, seine Position in diesem Betrieb zu suchen.

Für die Wieder- bzw. Neugewinnung einer ganzheitlichen Perspektive unter Einschluß aller biopsychosozialen Aspekte des Kranken und seiner Krankheit sind nicht einmal die theoretischen Grundvoraussetzungen schon ausreichend grundgelegt, geschweige denn in einer allgemein implementierbaren Form institutionell verankert. Ich denke hier an eine psychosomatische medizinische Basistheorie, die diesen Namen verdient, und an eine entsprechende Praxis. Aktuell sollte daher der Arzt, der bestrebt ist, sich der Verabsolutierung des technischen Zugangs zum Kranken und seiner Krankheit zu entziehen, zwei Tugenden pflegen. Zum einen erfüllt er seine Rolle des Anwalts am besten, wenn er gerade auf dem Boden der Somatik sich um eine unbestechliche kritische Fachkompetenz bemüht. Dies ist nur durch eine exakten Kenntnis des wissenschaftstheoretischen Hintergrundes sowie der Methodenlehre somatisch-medizinischer Forschung möglich. Diese Mühe stellt am besten sicher, dass die medizinischen Möglichkeiten einerseits optimal ausgeschöpft, andererseits aber auch an die besondere Situation des individuellen Patienten angepasst werden. Zum anderen muß er sich bemühen, seine kommunikative Kompetenz so zu erweitern, dass er die psychosozialen Leerstellen des Medizinbetriebs im Umgang mit Kranken wahrnehmen und vereinzelt auch auszufüllen vermag. Hier sind viele Modelle der Zusammenarbeit mit solchen Ärzten, Pflegekräften, Psychologen, Seelsorgern und Sozialarbeitern möglich und in einzelnen Krankenhäusern auch bereits strukturell und personell realisiert, die die "andere Seite" der Krankheit in ihrer Fachkompetenz mit dem Kranken bearbeiten.

Auch der gemeinsame Zuwendung zu Krankem und Krankheit haftet jedoch noch die Gefahr aller Technik an, das Aufgehen im "machen" und "beherrschen". Auch eine biopsychosozial praktizierte Medizin kann unter der Hand Sozialtechnologie werden und letztlich auch "Agenten des Großbetriebs gegen die Verbraucher" hervorbringen. Dieser Gefahr kann nur durch eine Fähigkeit begegnet werden, die notwendig unbestimmt bleiben muß: diese hat zu tun mit Innehalten, Aufgeschlossenheit für das Unerwartete, für das Unerhörte. Es kann sich hier demnach zunächst nur um eine Suchbewegung handeln, die geduldig auf das sich Ereignende jenseits allen Aktivismus wartet. Für Martin Heidegger war dies die einzige Möglichkeit, sich aus dem "kaum übersehbaren Bereich der Weltnot" zu entwinden. Für ihn stellt sich die "Rettung des Arzttums" nicht als "vereinzelte Aufgabe eines abgesonderten Berufes" dar. Arzttum wie auch Weltzustand sind nach seiner Sicht nur zu retten gerade außerhalb des bloßen "Machens". Und im Hinblick auf das Arzttum schreibt er: "So wird die Überlieferung des Selben - Rettung des Arzttums innerhalb der technischen Welt der modernen Industriegesellschaft - keine mitgeschleppte Last bleiben. Überlieferung wird zur deliberatio - zur Befreiung in neue Möglichkeiten, stand zu halten im Aufgegebenen."

LITERATUR

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